浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作

方案（试行）》的通知

各市人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局，各有关定点医疗机构：

为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，现将《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

浙江省人力资源和社会保障厅

2017年12月1日

浙江省省级及杭州市基本医疗保险

按病种付费工作方案（试行）

为贯彻落实《浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，确保年底前完成实施按病种付费病种数量不少于100个的目标任务，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，制定本工作方案。

一、病种选择和标准

根据临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选，确定将老年性白内障等107个病种（以下简称试点病种）及主手术/操作纳入省级及杭州市基本医疗保险按病种付费范围，试点病种支付标准为三级定点医疗机构支付标准（附件2）。

省级医保经办机构可根据试行情况对试点病种及相关支付标准做适当调整，并报省人力社保行政部门备案。

二、适用对象

浙江省省级及杭州市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，在试点定点医疗机构发生试点病种的住院医疗费用结算，适用本方案，实行按病种付费。

第一批试点医疗机构暂定为杭州市主城区三级公立定点医疗机构（附件1）。省级医保经办机构可根据试行情况扩大试点范围。

三、按病种付费范围

试点病种付费范围包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，不计入按病种付费范围，按原付费方式单独结算。除此之外，定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。

四、结算办法

1.试点病种进行费用结算时，应由参保人员个人负担的费用（包含个人自费、自付、自理等），按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算，应由个人现金支付的，由医疗机构按原程序直接向参保人员收取。

2.医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。

3.医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下算法与定点医疗机构进行结算：

医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。

定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%（含）以上的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。

4.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。

5.按病种结算的费用暂不纳入该定点医疗机构年度总额预算范围。

6.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。

7.由于定点医疗机构降低医疗服务标准，或让不符合出院指征的参保人员出院（参保人员主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。

五、退出机制

参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的，相关定点医疗机构可向经办机构说明，申请退出按病种付费，仍按医保原付费方式结算。医保经办机构应严格审核，各病种退出率原则上暂控制在15%以内。

六、按病种付费管理

按病种付费实行协议管理，医保经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议，明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并对按病种付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。

各市可根据本方案参照执行，同一病种、相同等级医疗机构的付费标准不得超过本方案标准；尚未出台工作方案和测算结果的，可直接按省定病种范围，三级医疗机构付费标准结合当地实际调整，二级医疗机构付费标准一般不得高于本方案标准的85%执行。

本方案自公布之日起施行。

附件：1.试点定点医疗机构名单.pdf

      2.按病种付费病种及支付标准.pdf